आरोग्य प्रश्नावली
ही प्रश्नावली घरांच्या आरोग्य आणि तंदुरुस्तीसंबंधी माहिती गोळा करण्याच्या उद्देशाने आहे. कृपया प्रत्येक प्रश्न काळजीपूर्वक वाचा आणि आपल्या परिस्थितीस सर्वोत्तम बसणारी पर्याय निवडा.
आपली वयोमर्यादा किती आहे? (फक्त एक पर्याय चिन्हांकित करा)
सामान्यपणे, आपली सध्याची आरोग्य स्थिती कशी आहे?
या क्षणी, आपण किंवा आपल्या घरातील कोणीतरी शारीरिक किंवा मानसिक आजाराने किंवा स्थितीने प्रभावित आहे का?
आपण किंवा आपल्या घरातील कोणत्या प्रौढाला दीर्घकालिक आजार किंवा परिस्थितीचे निदान झाले आहे का? (उदाहरण: मधुमेह, उच्च रक्तदाब, अॅस्मा, नैतिकता इत्यादी)
शेवटच्या 3 महिन्यात, आपल्या घरातील मुलांना कोणत्या आरोग्य समस्यांचा सर्वात अधिक तीव्र अनुभव आला आहे? (जास्तीत जास्त 3 चिन्हांकित करा, किंवा 'कोणतीही नाही')
इतर (कृपया थोडक्यात स्पष्ट करा)
- कर्करोग
- Ninguno