स्वास्थ्य प्रश्नावली
यस प्रश्नावलीको उद्देश्य घरपरिवारको स्वास्थ्य र सामान्य कल्याणको बारेमा जानकारी संकलन गर्नु हो। कृपया प्रत्येक प्रश्नलाई ध्यानपूर्वक पढ़्नुहोस् र आफ्नो अवस्थालाई सबैभन्दा राम्रोसँग प्रतिनिधित्व गर्ने विकल्प चयन गर्नुहोस्।
तपाईंको उमेर कति हो? (केवल एक विकल्पमा चिह्न लगाउनुहोस्)
सामान्य रूपमा, तपाईँको वर्तमान स्वास्थ्य अवस्थालाई कसरी मूल्यांकन गर्नुहुन्छ?
यस समयमा, के तपाईँ वा तपाईँको घरका कुनै सदस्यले (शारीरिक वा मानसिक) रोग वा स्वास्थ्यको अवस्थाबाट गुज्रिरहेका छन्?
के तपाईँ वा घरका कुनै वयस्कलाई लामो समयसम्म रहिरहने रोग वा स्वास्थ्यको अवस्था (जस्तै: मधुमेह, उच्च रक्तचाप, दमा, डिप्रेशन, आदि)ले डायग्नोज गरिएको छ?
गत 3 महिनामा, तपाईँको घरका बच्चाहरूलाई कुन-कुन स्वास्थ्य समस्याहरूले सबैभन्दा धेरै असर पारेका छन्? (3 वटा चयन गर्नुहोस्, वा 'नसकेको' चिह्न लगाउनुहोस्)
अन्य (संक्षेपमा दर्शाउनुहोस्)
- cancer
- Ninguno