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आपका नाम क्या है?
आपका लिंग क्या है?
पुरुष
महिला
आपकी आयु क्या है?
18 से कम
18 से 22 के बीच
22 से अधिक
आप किस शहर में रहते हैं?
आप प्रतिदिन कितनी मात्रा में पानी पीते हैं?
0.5 लीटर
1 लीटर
2 लीटर
3 लीटर
3 लीटर से अधिक
आपके घर में पीने के पानी के लिए निम्नलिखित में से कौन सा स्रोत उपयोग किया जाता है?
जनता का नल
घरेलू जल आपूर्ति (पाइप द्वारा)
बोतल बंद मिनरल पानी
क्या आपको अपने मुख्य स्रोत से प्राप्त पानी की मात्रा पर्याप्त है?
हाँ
नहीं
आप एक महीने में कितनी राशि चुकाते हैं? (कोई मोटा अनुमान)
क्या आपने पिछले एक वर्ष में अपने पीने के पानी की सेवा से संबंधित किसी शिकायत की है?
1- हाँ
2- नहीं
आपने किससे शिकायत की?
शिकायत का परिणाम क्या था?
कुल मिलाकर, क्या आप अपनी पीने के पानी की सेवा से संतुष्ट हैं?
1- संतुष्ट
2- असंतुष्ट
अंत में, आप किस पानी के स्रोत को सबसे अधिक पसंद करते हैं?
जनता का नल
घरेलू जल आपूर्ति (पाइप द्वारा)
बोतल बंद मिनरल पानी
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