Questionnaire de santé
Ce questionnaire a pour objectif de recueillir des informations sur la santé et le bien-être général des ménages. Veuillez lire attentivement chaque question et sélectionner l'option qui correspond le mieux à votre situation.
Quel est votre âge ? (Cochez une seule option)
En général, comment évalueriez-vous votre état de santé actuel ?
En ce moment, vous ou un membre de votre foyer souffrez-vous d'une maladie ou d'une condition de santé (physique ou mentale) ?
Vous ou un adulte de votre foyer avez-vous été diagnostiqué avec une maladie ou une condition chronique (de longue durée) ? (Ex. Diabète, Hypertension, Asthme, Dépression, etc.)
Au cours des 3 derniers mois, quels problèmes de santé ont le plus affecté les enfants de votre foyer ? (Cochez jusqu'à 3, ou 'Aucun')
Autres (veuillez préciser brièvement)
- cancer
- Ninguno