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私はクロイペダ州立大学の健康科学学部、一般看護学科の4年生マリヤ・ガジムです。現在、学士論文を準備しており、心血管疾患にかかっている人々の予防プログラムへの参加に関する知識を特定することを目的とした調査を行っています。アンケートは匿名であり、あなたの回答は機密扱いとなります。結果は研究目的のみに使用されます。以下の質問に対して、Xをチェックするか、指定された場所にあなたの回答を記入してください（……….）。ご協力ありがとうございます！

1. あなたの性別（該当する回答を1つだけ選んでください）

2. あなたの年齢（該当する回答を1つだけ選んでください）

3. 学歴（該当する回答を1つだけ選んでください）

4. あなたの社会的地位（該当する回答を1つだけ選んでください）

5. あなたの婚姻状況（該当する回答を1つだけ選んでください）

6. 居住地（該当する回答を1つだけ選んでください）

7. あなたは心疾患の発症に影響を与える主なリスク要因を知っていますか？（該当する回答を1つだけ選んでください）

8. あなたの意見では、以下のリスク要因のうち、どれが心血管疾患にかかる最も大きなリスクを引き起こしますか？（該当する回答を複数選択できます）

9. あなたはどこで心血管疾患予防プログラムについて知りましたか？（該当する回答を複数選択できます）

10. あなたは心血管疾患予防プログラムに参加していますか/参加しましたか？（該当する回答を1つだけ選んでください）

11. もし前の質問に「いいえ」と答えた場合、心血管疾患予防プログラムに参加しなかった理由を教えてください（該当する回答を複数選択できます）

12. あなたはタバコを吸いますか？（該当する回答を複数選択できます）

13. あなたは加塩していますか？（該当する回答を複数選択できます）

14. あなたの食生活をチェックしてください（各行に1つの回答を選んでください）

15. あなたの活動レベルに関する記述をチェックしてください（該当する回答を複数選択できます）

16. あなたが心血管疾患予防プログラムに参加するきっかけは何ですか？（該当する回答を複数選択できます）

17. あなたのかかりつけ医は心血管疾患を防ぐための予防策や健康的な生活についてのアドバイスを提供してくれましたか？（該当する回答を1つだけ選んでください）

18. あなたは心血管疾患予防プログラムが心血管疾患による死亡率を減少させる効果的な手段だと考えますか？（該当する回答を1つだけ選んでください）

19. このプログラムの施策を利用するにはどこに行けばよいですか？（該当する回答を複数選択できます）

20. あなたは医療機関で心血管予防プログラムについて十分な情報を得ていると思いますか？（該当する回答を1つだけ選んでください）

21. 医療機関で心血管疾患予防プログラムについてもっと多くの情報を提供してほしいですか？（該当する回答を1つだけ選んでください）

22. 心血管疾患予防についての情報をどのように受け取りたいですか？（該当する回答を複数選択できます）

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